起重机安装记录清单

TSZS002－2003

特种设备
安装改造维修告知书

施工单位:
设备种类：
施工类别：
告知日期:

国家质量监督检验检疫总局制

TSZS003－2003
特种设备安装改造维修告知书
施工类别 主要施工项目
设备种类 设备类别
设备级别 设备品种（型式）
设备名称 设备型号（参数）
设备代码 单位内编号
设备地点 制造编号
设备制造单位
组织机构代码 制造日期
使用单位
使用单位地址
使用单位负责人 电 话
合同编号 合同签订日期
施工单位
许可证编号 许可证有效期
施工单位法定代表人 组织机构代码
施工现场负责人 电 话
现场技术负责人 移动电话
施工机构地址
土建工程施工单位
工程设计单位
工程计划
施工日期 开始 工程总预算(万元) 土建
竣工 设备
在此，我申明：所告知的内容真实；在施工过程中，严格执行《特种设备安全监察条例》及其相关规定，保证施工质量，接受监督管理和施工监督检验。
施工单位法定代表人： （单位公章） 日期：
施工现场负责人： 日期： 现场技术负责人： 日期：
安全监察机构意见
接受告知书人员： 日期： 意见：
意见通知书编