求中学生辍学情况问卷调查表

附录一 中学生辍学情况调查问卷

　　[前言]

　　同学：

　　你好！

　　你曾有过一段难忘的初中时光，后来因某些原因辍学了。这份问卷调查表就是想了解你辍学的情况。希望大家认真填写。这份问卷不对你个人做任何评价，也不向任何人公开，只供科学研究所用。你不必填写姓名，请放心回答。谢谢你的合作！

　　[指导语]

　　问卷里所列的辍学原因都是你熟悉的，请你根据自已的实际情况，在辍学原因等级栏内打“√”，请不要遗漏。

　　初中生辍学原因 辍学原因等级（只选一个打“√ ”
　　重要 一般 不重发
　　个
　　人

　　原

　　因
　　1、基础差，厌学
　　2、对学习失去信心
　　3、认为读书无用
　　4、和老师关系紧张
　　5、和同学关系紧张
　　学
　　校

　　原

　　因
　　6、条件差，设备不足
　　7、生活单调，无吸引力
　　8、管理不严，质量不高
　　9、教育教学方法不当
　　10、老师体罚学生
　　家
　　庭

　　原

　　因
　　11、家庭经济困难
　　12、兄弟姐妹多
　　13、父母让回家劳动
　　14、父母让出去挣钱
　　15、父母不重视文化教育
　　社
　　会

　　原

　　因
　　16、毕业生不分配
　　17、受打工潮影响
　　18、上高中比例小
　　19、重男轻女
　　20、重女轻男
　　其它原因

　　感谢你的合作。以下是你的自然状况，请把符合自己情况的答案序号填在题后的括号里，每个题只填一个序号。

　　21、你的姓别（ ）

　　①男 ②女