谁能帮我做一份药品试用调查表啊？谢谢了，今天急用

（患者病例提交系统）
远程 患者资讯服务登记会员表
编号：_____

姓名 性别 年龄 职业 电 话 传 真
地址 代理人 电 话
简 要
病 史

临 床 确
诊 病 名

既 往 治
疗 或
药 物 您认为以上何种治疗方式或药物最佳？

目 前 身
体 状 况 □纳差 □泛酸 □恶心 □呕吐 □吐黏液 □呕血 □呃逆 □暖气 □便秘
□黑便 □黏液便□腹泻 □黄疸 □腹痛 □腹水 □口干 □口苦 □下肢浮肿
□咳嗽 □咳痰 □血痰 □胸闷 □胸痛 □气短 □呼吸困难 □心慌 □端坐呼吸
□乏力 □消瘦 □发热 □贫血 □头晕 □脾肿大 □盗汗 □脱发□锁骨上淋巴结肿大
体 温 □低热（≤38℃） □中等热（38.1℃—39℃） □高热（≥39℃）

您的呼吸
功 能 □0级：正常生活 □I级：剧烈活动后感气短
□III级：夜间不能平卧或需间断吸氧

您的体能
分 级 □0级：正常生活 □I级：有症状但不需卧床休息，生活可自理
□II级：50%以上时间不卧床，但需照顾 □III级：50%以上时间需卧床，需特殊照顾
□IV级：卧床不起

近期饮食
情 况 □不能进食 □流食 □半流食 □普食
□3两/每日 □3-6两/每日 □6-9日两/每日
近日血象 白血球( ) 血色素( ) 血小板( )
主 要
就诊医院及主治医生
注：该表格为远程医疗专用表，如有所列内容，请在□内打“”即可，将填好的表格发回，经专家评估，制定最佳治疗方案。
填表时间________年____月____