五年大专生心理调查问卷

大学生心理健康调查问卷（UPI）
大学生心理健康调查问卷（UPI）

填表日期： 2004年_____月_____日
个人信息
姓 名：___________ 出生年月：___________ 民 族：_________
小学所在地：__________省____________市（县）
高中毕业时间：____________________ 高中所在地 ：________________
学 号：______________ 所在系：________系__________专业
班 号：______________ 现住址：________楼__________号

家庭情况
现家庭住址：________________________________
父亲：____岁 职业：________ 文化程度：_________ 健康状况：_________
母亲：____岁 职业：________ 文化程度：_________ 健康状况：_________

您的既往病史
无
难产、早产、肺炎、肝炎、结核
脑炎、脑膜炎、痉挛、头部外伤
其他：____________（请具体填写）
你的近亲中，有精神卫生方面有问题的吗？（有病，中毒、自杀、去向不明等） 有 无
如果有，是： ( 如父母、兄弟、祖父母、叔舅、姑姨、表兄弟、堂兄弟)

兴趣、爱好、特长：___________________________________

是否做过心理测验： 是 否
何时做过何种心理测验：
智力测验 测试时间_____________年
人格测验 测试时间_____________年
其他 测试名称：________________ 测试时间___________年

入学动机：（多项选择，数量不限）
1、为了振兴中