心脏病病例怎么写

心内科 风湿性心脏病

　　姓名
　　辛XX
　　工作单位职别
　　上海饭店副经理

　　性别
　　男
　　住址
　　上海市凤阳路716号

　　年龄
　　60岁
　　入院日期
　　2008-3-11，10:00

　　婚否
　　已婚
　　病史采取日期
　　2008-3-11，10:00

　　籍贯
　　山东平原县
　　病史记录日期
　　2008-3-11，10:00

　　民族
　　汉
　　病情陈述者
　　本人

　　入院类型
　　门诊
　　入院方式
　　平车

　　入院诊断：风湿性心脏病 充血性心力衰竭 心功能Ⅳ级

　　主诉：反复发作劳累后心悸、气急、浮肿20年余，加重2月余。

　　现病史：患者于20年前（1988年）起，无明显诱因发现晨起时双眼睑浮肿，午后及傍晚下肢浮肿，未经特殊治疗。1990年起于快步行走0.5km后，感胸闷、心悸，休息片刻即能缓解。1996年后快步行走200m，即感心悸、气急；同时易患“感冒”，偶于咳嗽剧烈时痰中带血。2003年起，多次发生夜间阵发性呼吸困难，被迫坐起1小时左右渐趋缓解，无粉红色泡沫样痰，仍坚持工作。2005年以后则经常夜间不能平卧，只能高枕或端坐，同时出现上腹部饱胀、食欲减退，持续性下肢浮肿，尿少，活动后感心悸、气急，不能坚持一般工作。在外院诊断为“风湿性心脏病，房颤”。一直服地高辛，每日0.25mg，同时辅以利尿剂、扩血管药物。2个月前，病人浮肿明显加重，由小腿发展至腰部，尿量明显减少，每日400～500ml，服利尿剂效果亦差，腹胀加重，腹部渐膨隆。休息状态下仍感胸闷、心悸、气急，夜间不能平卧，有阵发性心前区隐痛，轻度咳嗽，咯白色粘痰，自觉无发热，无咯血。今日入院治疗。

　　健康管理型态：患者于1972年至1976年间常宿营野外及经常发热、咽痛，此后常感四肢大关节游走性酸痛，但无红肿及活