临床药师参与临床业务查房记录

1、患者糖尿病两年余，一直服用瑞格列奈0.5mg*1片，一日三次，二甲双胍片0.25g*3片，一天两次，血糖控制欠理想来院住院观察，医嘱给予加服达美康缓释片，30mg*1片，一日两次。
药师分析：瑞格列奈为非磺脲类促胰岛素分泌的餐时血糖调节药，与胰岛β细胞膜上依赖ATP的钾离子通道上的蛋白特异性结合，使钾通道关闭、β细胞膜去极化、钙通道开放、钙离子内流，从而促进胰岛素分泌、降低血糖。达美康缓释片为格列齐特缓释片，属于第二代磺脲类药物。其作用机制为与胰岛β细胞膜上的磺脲受体特异性结合，促进β细胞分泌胰岛素。两者作用机制相同，合用降糖效果不佳，建议更改其他类的降糖药。另外：瑞格列奈在起作用的前提是必须有葡萄糖存在，故仅在进餐时才刺激胰岛素分泌，改善血糖水平，空腹时不会对胰岛β细胞产生刺激及导致低血糖的发生，本药促进胰岛素分泌及降低餐后血糖作用较磺脲类快。

2、患者因肺部感染、类风湿性关节炎住院，既往有口服强的松10mg/日,服用2-3年，住院期间医生停用强的松片，改塞来昔布胶囊后，患者仍有关节酸痛等现象，继续给予服用强的松片。
药师分析：强的松为中效糖皮质激素，长期使用可发生失钾、缺钙，引起骨质疏松等，应适当补充钙、钾，可适当加服些钙片，为减少可能诱发的消化性溃疡，可加服用些胃黏膜保护剂。对于类风湿性关节炎患者最好采用其他方法，必要时用糖皮质激素，采用尽可能小的剂量，病情好转时减量，宜每日上午用药一次或隔日上午用一次，以尽可能减轻下丘脑-垂体-肾上腺的抑制作用。

3、患者，男，因哮喘、支气管炎来我院门诊就诊，按医嘱给予静滴5%GS100ml+氨茶碱针0.25，输液约15分钟左右，出现心跳加快（P120次/分），心慌，头晕等不适症状，给予停药，更换输液5%GS100ml+吉他霉素0.4，患者仍有不适症状，停止所有输液。
分析：氨茶碱是茶碱与乙二胺复合物，当静脉注射过快或茶碱浓度高于20ug/ml时，会出现心律失常、心律加快，肌肉颤动等。在使用过程中应控制滴注速度。与某些抗菌药物如大环内酯类的红霉素、罗红霉素、克拉霉素，喹诺酮类药物如氧氟沙星、左氧氟沙星等合用时，可降低茶碱的清除率，使其血药浓度升高，甚至出现毒性反应，应适当减少茶碱用量。两者合用时有条件时最好监测茶碱的血药浓度。