谁能提供《社区老年公寓入住协议》的示范本？

老人入寓协议书

为进一步发扬尊老敬老养老的优良传统，帮助部分老人安度晚年，延年益寿。我院以服务社会为宗旨，创办了社会福利性质的，不以营利为目的的老人公寓服务中心。根据老人公寓目前的条件，开办自费入寓颐养业务。为明确双方的权利义务关系，签订此协议。
甲方：XX市福利院XX老年公寓
乙方(委托责任人)：
丙方(担保人)：
一、甲方同意接收乙方送来自费养老人员 同志，性别： ，出生年月： 身份证号码：
家庭住址： 原单位：
邮编： 。
二、乙方作为自费养老人员的经济责任人、丙方作为担保人应各自提供居委会(单位)证明手续，同时交押金两千元，如果入住三天内不能出具相关证明手续应另交押金八千元，否则协议书不生效。
三、为了提倡全社会都关心支持福利事业的精神，乙方必须向甲方每年交纳社会福利基金 元，于每年 月份一次性交清。老人如中途退房，甲方应按乙方本年己交的社会福利基金总额，分月计算,多交部分退还乙方。
四、乙方为老人所选择的护理等级为 ，每月10至15日乙方需向甲方交纳服务费 元、伙食费 元、床位及水电费 元，共计人民币 元。(若变更护理等级或调整收费标准按新标准交纳)。入住老人当月费用按天计算(每月的核算周期为当月16日至次月15日)。电话原则上乙方免费使用，但话费超过5元部分由乙方自行承担。
五、入住公寓的老人有下列情况之一者，甲方有权将其退回家，同时终止协议履行。
1、发现有传染病、老年痴呆症或精神病患者；
2、不按期交纳各种费用者；
3、若老人生病通知乙、丙方，而无任一方来者；
4、不能遵守甲方各项规章制度、妨碍他人入住且甲方认为无法为其管理者。
六、老人入住公寓时，应交一次性生活用品费150元。由甲方统一发给被套、床单及枕套。老人中途退房一次性生活用品费不退，所发生活用品可以带回使用。(其它生活用品自备，体积不得超过一立方米)
七、老人在公寓养老期间外出需办理请假手续，若擅自外出不归、失踪或在途中发生意外，后果自负，甲方均不负责。
八、老人病重、病危时甲方应及时通知乙方或丙方，乙、丙方应在接到通知一小时内到寓，如在乙、丙方未到达前发