怎么写大学复学申请书？

【复学申请书】 中原大学 学年度第 学期
申请日期： 年 月 日
学号 姓名 性别 出生日期
系级 学系 年级 （班）组 联络电话
联络
地址
休学原因 （请勾选右项）
生病 服兵役 拟重考 成绩不佳 适应不良 课业压力不胜负荷 移民 游学 感情因素 意外事故 工作 结婚或生产 家庭变故 未注册 休学逾期未复学 缺旷课超过期限 扣考学分过多 违反校规
志趣不合 其它原因 家庭经济因素 勒令休学
申请自第＿＿＿学年第＿＿学期至第＿＿＿学年第＿＿学期止，共计＿＿学期
此 致

导师（指导教授）
系（所）主任
学 生：
学生家长： 签章
会签单位（导师及系主任签准后，方可办理。）
（1）系办公室 （2）图书馆 （3）系教官 （4）生辅组兵役

（5）生辅组就学贷款 （6）卫保组平安保险 （7）课注组 （8）代办人签名