请问附带民事赔偿申请书怎样写？

刑事附带民事起诉状

刑事附带民事诉讼原告人：姓名，性别，出生日期，住址：等。

代理人的基本信息

刑事附带民事诉讼被告人：名字，其他基本信息

请求事项：在依法追究被告人某某故意伤害（寻衅滋事）刑事责任的同时，依法赔偿我方经济损伤：元。

事实和理由：什么时间什么地点发生了什么事情，造成了什么后果，被告人某某涉嫌构成的罪名；

为此我方产生如下损失：医疗费、护理费（护理人员的误工损失）、住院伙食补助费（通常每天十五元）、营养费、交通费、鉴定费共计： 元。

综上所述，请求贵院在依法追究某某什么什么罪刑事责任的同时，依法赔偿我方上列损失。

此致

某某区（县）人民法院

刑事附带民事诉讼原告人：

法定代理人： （签字和手印）

年 月 日