UC知道病例报告
来源：百度知道 编辑：UC知道 时间：2024/05/24 09:59:05
男性， 71岁，住院号43529。于09年4月6日入院。患者自10年前起，反复咳嗽、咯白色泡沫粘痰，以清晨及夜间为多。每年发作连续3个月以上，秋冬季气候变化或受凉感冒后加重，近3年来，快步行走或登验时感气急，休息后缓解，无心悸、胸痛。6天前受凉后鼻塞流涕，发热（体温未测），咳嗽加剧，呈阵发性，痰粘稠，昼夜约半小碗，静置后不分层，稍动即感胸闷气急，但能平卧。既往无潮热盗汗史，无咯血及心悸、心前区痛、夜间阵发性呼吸困难史，无少尿浮肿史，无高血压史。嗜烟30余年。体检：体温 37℃，脉搏 88次／分，呼吸 24次／分。神志清，平卧位，唇稍紫绀，气管居中，颈静脉无怒张。桶状胸，两肺呼吸运动及语颤减弱，叩诊呈过清音，呼吸音减弱多可闻散在湿性罗音，以两背肺底部较多，心尖搏动未触及，心界缩小，心音减弱，无分裂及亢进，心律齐，无杂音，肝脾触诊未及肿大，肝上界第六肋间，肝颈静脉返流征（－）。两下肢无浮肿，无杵指（趾）。实验室检查：血象：白细胞 8．1X 109/L，中性0．93，淋巴 0．07。 X线胸片：两肺透亮度增高，纹理增粗紊乱，两肺下野可见散在小片状密度增高阴影，沿肺纹理分布，边界不清，两隔下降，肋间隙增宽，纵隔变窄，心脏垂位。
问：1：主诉 2：诊断及依据 3：诊疗计划及医嘱
病例2
男性，29岁，住院号38062。2009年11月10日入院。患者于3天前因受冻感冒突起寒战、发热，体温达39℃，两额部搏动性头痛，无恶心及呕吐，同时伴咳嗽，呈阵发性，痰液先为白色泡沫样，以后带铁锈色，较粘稠不易咳出，咳嗽及深呼吸时觉右侧胸部疼痛，呈针刺样。曾到厂医务室就诊，拟诊上呼吸道感染，给扑热息痛及先锋四号口服，症状无好转，昨天起出现四肢发冷，尿量减少（1天来共约500ml）。起病以来，神志清，胃纳减退，无心悸、气促，无腹痛、腹泻。既往健康，否认肺结核、肝炎等病史，无药物过敏史。体检：体温39.90C、呼吸 28次／分、脉搏 112次／分、血压85／56mmHg。神清，急性病容，巩膜无黄染，结膜无苍白，口唇紫绀，口角有疱疹，气管居中，颈静脉无怒张。右胸呼吸活动减弱，右背下部触觉语颤增强、叩诊呈浊音、呼吸音减低、闻及少许湿性罗音，左肺无殊，心率112次／分，心脏各瓣膜区未闻及杂音、心音界正常。肝脾未及。实验室检查
病例1
主诉：反复咳嗽、咯白色泡沫粘痰6天
诊断：
肺心病
依据：患者6天前受凉后鼻塞流涕，发热，咳嗽加剧，痰粘稠；唇稍紫绀，桶状胸，两肺呼吸运动及语颤减弱，叩诊呈过清音，呼吸音减弱多可闻散在湿性罗音，以两背肺底部较多，心尖搏动未触及，心界缩小，心音减弱；中性0．93；X线胸片：两肺透亮度增高，纹理增粗紊乱，两肺下野可见散在小片状密度增高阴影沿肺纹理分布，边界不清，两隔下降，肋间隙增宽，纵隔变窄，心脏垂位。
诊疗计划：
1.控制呼吸道感染是发生呼吸衰竭和心力衰竭的常见诱因，故需积极应用药物予以控制。目前主张联 合用药。
2.改善呼吸功能，抢救呼吸衰竭采取综合措施，包括缓解支气管痉挛、清除痰液、畅通呼吸道，持续低浓度 （24%～35%）给氧，应用呼吸兴奋剂等。必要时施行气管切开、气管插管和机械呼吸器治疗等。
3.控制心力衰竭。轻度心力衰竭给予吸氧，改善呼吸功能、控制呼吸道感染后症状即可减轻或消失。较重者加用利尿剂亦能较快予以控制。
医嘱：
二级护理，高营养饮食，低流量持续吸氧，雾化吸入，静滴青霉素600万u/d分2次静注，肝素50mg、“654-2”10mg加于葡萄糖溶液中每日静脉滴注，转移因子、左旋咪唑口服
病例2：
主诉：咳嗽，咳铁锈色痰3天
诊断：右肺大叶性肺炎
依据：男性29岁寒战、发热，体温达39℃，咳铁锈色痰；右胸呼吸活动减弱，右背下部触觉语颤增强、叩诊呈浊音、呼吸音减低、闻及少许湿性罗音，心率快112次／分；白细胞数12．2 X109/L中性 0．94；胸片：右肺下叶片状密度增高阴影，密度均匀。
治疗计划：
1.加强护理和支持疗法。 2.抗菌药物治疗。 3.休克型肺炎的治疗。
医嘱：一级护理，半流食，静注5%糖盐水250ml+青霉素800万u/6h,平衡盐水500ml+10%kcl10ml,肌注复方氨基比林2ml，口服氯化铵合剂10ml每日3次，安定5mg每日2次
病例一：主诉：咳嗽咯痰加重6日余。诊断：肺气肿伴支气管炎。
医嘱：1二级护理2低流量吸氧3给予抗生素治疗4对症治疗
病例