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性别: 户籍：＿＿市(县) 工作单位＿＿＿＿＿(企业 事业) 职业(工种):
1.人员情况登记：
A.离休 B.退休 C.提前退休 D.在职 E.下岗 （离退休职工退休年龄登记＿）
2.您的工作年限
A.10年以下 B.11～15年 C.16～20年 D.21～25年
E.26～30年 F.31～35年 G.36～40年 H.40年以上
3.您的月工资（养老金）收入
A.500元以下 B.501～801元 C.801～1000元 D.1000～1500元 E.1501元以上
4.您参加社保个人所承受的经济负担
A.30元以下 B.31～40元 C.41～50元 D.51～80元 E.80元以上
5.您的经济的主要来源？
A.月薪 B.外会 C.养老金 D.家庭其他成员 E.其他
6.退休人员目前的生活状态
A.和子女分开，独自一人在家生活 B和子女分开，夫妻二人在家生活
C.与子女一起生活 D.在养老院生活 E.其他
7.您对社会保障相关问题是否了解：
A.很了解 B.了解 C.不很了解 D.不了解
8.您是否以享受到了参保后的待遇（是 否）
9.您是否享受过除养老外其他社保补贴（是 否）
10.您目前医疗费用如何支付：
A.自付 B.企付 C.社会保险基金 D.个企分担
11.您是否知道公司为自己上社会保险是自己的权利？（是 否）
12.一道做答
○1您参加那些社保
A.养老保险 B.医疗保险 C.失业保险 D.工伤保险 E.生育保险
○2您未参保原因
A.缴费负担过重 B.怀疑是否可以领取

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