给为便秘的朋友。 帮我做下这份调查问卷好?／？？？

1． 你排便时情况：（A ）
A．很顺畅 B．无力排出 C．排出后又觉得没有排干净
2．你大便的形状：（A ）
A．呈香蕉便 B．呈羊屎状 C．呈冰淇淋状
3．你大便时专注吗？（B ）
A．不做其他事 B．喜欢看书报 C．玩手机 D其他＿＿＿＿＿＿＿
4．当你有便意时，您是否及时的排出：（B ）
A．马上排出 B．忍着，把事情做完再去排
5．当你便秘的时候，借助过其他外用物排出吗？（如果用过请回答6－7题）（ B）
A．用过 B．没有 C．其他＿＿＿＿＿＿＿＿＿
6．你用过什么辅助治疗方法？
多吃香蕉多喝水
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7．你使用辅助药物的名称

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8．当你大便时候，是否有便血的状况？（B ）
A．有 B．没有
9．当你出现便秘时候有想过去医院吗？（B ）
A．有 B．没有
10．你小便的情况？（A ）
A．清长 B．呈黄色 C．黄赤色 D．夜尿频多
11．你便秘时期情绪问题（A ）
A．忧愁 B．郁闷 C．紧张． D．其他
12．你了解便秘带来的危害吗？（如果了解请回答13题）（B ）
A．了解 B．不了解
13．你觉得便秘回给你带来什么样的危害？

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14．你觉得平时饮食对大便有影响吗？（A ）
A．有 B没有
15．你平时饮食状况：（AB ）
A．喜欢吃甜食 B．喜欢吃辛辣 C．清淡 D．其他＿＿＿＿＿
16．你口伴有异味吗？（B ）
A．有 B．没有
17．你面部皮肤状况：（A ）
A．两颧较红 B．无光泽 C．伴有雀斑 D．萎黄 E．粗糙
18．你的睡眠质量：（B ）
A．较好 B．一般 C．较差
19．你是否经常口设生疮（A ）
A．是 B不